ご寄付について

はじめに４つの重要事項をご確認・ご承諾下さい。

　私は個人名義で寄付をします。（他人名義・匿名・団体・企業・労働組合からの寄付は禁止されています）
　私には日本国籍があります。（外国籍の方からの寄付は禁止されています）
　私はてるえ組（木村てるえ後援会）に年間150万円以下の寄付をします。（これ以上の寄付は禁止されています）
　個人情報等が開示される条件を確認しました。　＜条件＞ 政治資金規正法により、年間50,001円以上のご寄付をされた場合、◎寄付金額、◎寄付者のお名前、◎ご住所、◎ご職業、◎ご寄付の年月日が、選挙管理委員会に提出する収支報告書に記載され、開示されます。

お名前

フリガナ

ご住所

お電話

メールアドレス（口座番号をお知らせします）

ご職業
公務員会社員経営者・役員自営業・自由業団体職員専業主婦パート・アルバイト学生無職その他

ご寄付の金額

領収書
必要不要

木村てるえへメッセージがありましたらご記入ください。